惠州市社会基本医疗保险办法

　　第60号

　　《惠州市社会基本医疗保险办法》业经2009年6月15日十届90次市政府常务会议审议通过，现予发布，自2009年7月1日起施行。

　　二OO九年六月二十二日

　　惠州市社会基本医疗保险办法

　　第一章　总　则

　　第一条　为贯彻落实《珠江三角洲地区改革发展规划纲要(2008-2020年)》，加快建立适应我市可持续发展的社会基本医疗保险制度，实现社会基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本市的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，并遵循以下原则：

　　(一)社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应;

　　(二)社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工和本市户籍全体居民;

　　(三)社会基本医疗保险实行属地管理;

　　(四)社会基本医疗保险费(以下简称医保费)，根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担;

　　(五)建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险、公务员医疗补助和医疗保险救助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。

　　社会基本医疗保险基金以县、区为统筹单位。各级人民政府应组织本行政区域内用人单位和本市户籍居民依照本办法参加社会基本医疗保险，保证社会基本医疗保险基金(以下简称医保基金)的征集和医疗保险待遇(以下简称医保待遇)给付，医保基金不足支付时，由市、县(区)人民政府统筹解决。

　　第三条　市劳动和社会保障行政部门负责全市社会基本医疗保险政策的拟定、组织实施和监督管理，县、区劳动和社会保障行政部门(以下统称劳动保障行政部门)负责本行政区域内社会基本医疗保险管理工作。市社会保险基金管理局及其下属机构(以下称社保经办机构)具体承办社会基本医疗保险经办事务。

　　市、县(区)卫生、食品药品监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

　　市、县(区)发展改革、财政、地税、审计、工商、物价、民政、公安等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。

　　第四条　市、县(区)社会保险基金监督委员会应设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。

　　第五条　医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。

　　第六条社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点机构)管理制度。

　　第二章参保范围与对象

　　第七条　参加城镇职工基本医疗保险(以下称职工医保)的参保人称为参保职工，参加居民基本医疗保险(以下称居民医保)的参保人称为参保居民。

　　第八条　职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下统称用人单位)，应当按照属地管理原则，为全体职工(含退休人员)参加职工医保。

　　灵活就业人员和社会申办退休人员，可依照本办法选择参加职工医保。

　　在本市办理就业登记的港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。

　　第九条　居民医保是由政府组织、个人缴费(以下称居民医保费)与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

　　(一)除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍(包括城镇和农村户籍，下同)居民;

　　(二)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生(以下称大学生)。

　　(三)因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工(以下称困难企业人员)，可依照本办法参加居民医保。

　　第三章　医保基金的征集

　　第十条　医保基金分为职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险救助基金(以下分别称职工医保基金、居民医保基金和医保救助基金)。

　　医保基金实行分户核算、分账管理。

　　职工医保基金分为：个人账户、职工医疗保险统筹基金、补充医疗保险基金和公务员医疗补助(以下分别称个人账户、职工医保统筹基金、补充医保基金和公务员补助)。

　　第十一条　医保基金的来源：

　　(一)用人单位和职工、居民个人缴纳的医保费;

　　(二)各级财政补助资金;

　　(三)基金的利息收入;

　　(四)按规定收取的滞纳金;

　　(五)其他合法收入。

　　第十二条　参加职工医保(包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助)应按以下规定缴纳职工医保费：

　　(一) 机关、事业单位、社会团体的所有职工和企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁(含30周岁)以上职工必须参加综合基本医疗保险。其医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按参加综合基本医疗保险职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资(下称全市上年度社平工资)60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

　　企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁以下的职工,可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加住院基本医疗保险的，其医保费由用人单位按全市上年度社平工资的2%缴纳，职工个人不缴费。

　　灵活就业人员选择参加职工医保的，可以选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加综合基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的8.5%按月缴纳;参加住院基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的2%按月缴纳。

　　(二) 所有参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费由用人单位或灵活就业人员本人按全市上年度社平工资的1%按月缴纳。

　　企业按本办法规定参加了统筹地区社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。

　　(三)参加职工医保的退休人员，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。

　　1. 一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10%为基数，按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)缴纳10周年的职工医保费。

　　2. 逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数(退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同)，由用人单位按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)逐月缴纳，直至退休人员死亡。

　　3. 社会申办退休人员参加职工医保的，可按本项第1目、第2目规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。

　　(四)参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员(含退休人员)，可按有关规定享受国家公务员医疗补助，在职人员由用人单位按本人缴费工资的5%缴纳，退休人员由用人单位按本人缴费工资总额的6%缴纳。

　　第十三条　居民医保基金由个人缴费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可根据家庭实际选择以下缴费标准：

　　(一)A档：每人每年20元;

　　(二)B档：每人每年30元;

　　(三)C档：每人每年120元;

　　享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人)和经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民，其参加居民医保的个人缴费部分(参加C档)，由所在县、区财政承担。

　　中央和省财政对参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金全部纳入居民医保基金。市财政对居民医保的补助资金为每人每年20元;各县、区财政对居民医保的补助资金不少于每人每年15元。

　　第十四条　职工医保费由地方税务机关按月征收。居民医保费由社保经办机构按年度征收。

　　第十五条　参加居民医保的居民，应到户籍所在地社保经办机构或乡镇(街道)社会保险管理所(以下称社保所)办理参保手续。

　　居民医保费按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。

　　第四章　医保待遇

　　第十六条　参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按本办法规定享受医保待遇。

　　参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。

　　参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。

　　第十七条　参保人因病发生的门诊、住院医疗费用，医保基金按规定给予支付。

　　第十八条　参保居民应就近选择一家乡镇卫生院(含所辖行政村卫生站)或社区卫生服务中心(以下统称基层卫生服务机构)，参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构(以下称门诊定点机构)。参保人因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：

　　(一)参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元;单次门诊费用支付比例为35%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%;每次支付限额为12元。

　　(二)参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元;单次门诊费用支付比例为40%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%;每次支付限额为20元。

　　(三)参加居民医保C档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元;单次门诊费用支付比例为50%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%;每次支付限额为60元。

　　(四)参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元;在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为75%、50%、40%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点;每次支付限额为120元。

　　第十九条参保人因病发生符合规定的住院医疗费用(含参加居民医保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同)，在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。

　　起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。

　　第二十条参保人因病住院发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金在一个年度内的最高支付限额，按不同的缴费标准分别确定，参加居民医保A档的6万元、B档的7万元、C档的8万元;参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元。

　　参加居民医保的，年度内发生的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。参加职工医保的，年度内发生的医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，符合规定的医疗费用由补充医保基金支付。

　　第二十一条参保人因病住院治疗发生符合规定的基本医疗费用(含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用)，按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。

　　(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，职工医保统筹基金支付比例为75%;到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，职工医保统筹基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付比例统一为60%。

　　(二)参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%，个人自付10%。

　　(三)参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医保基金支付标准为：

　　1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院75%，二级医院55%，三级医院40%。

　　2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。

　　3. 参加居民医保C档的，支付比例为一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。

　　4. 办理转院手续(含急诊)的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行;未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例分别减少15个百分点(异地就读的学生除外)。

　　第二十二条　参保人因患门诊特定病种疾病(以下称特定门诊)的，经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后，凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：

　　(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，方可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基金最高支付限额分别计算。

　　(二)参保居民从参保缴费次月起，可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计计算，超过当年居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付当年的医疗费。

　　医保基金年度支付的特定门诊费用限额，根据病种等有关情况确定。

　　第二十三条　参保人年度内因病住院，个人自付费用(不含特定门诊费用)达到以下标准时，可以申请医保救助，医保救助基金按参保人自付费用的不同，按不同比例支付：

　　(一)参加职工医保，年度内个人自付费用累计达到5000元以上至10000元(含10000元)的，支付比例为40%;10000元以上(不含10000元)的，支付比例为50%。

　　(二)参加居民医保，年度内个人自付费用累计达到3000元以上至10000元(含10000元)的，支付比例为40%;10000元以上(不含10000元)的，支付比例为50%。

　　第二十四条参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。

　　(一)个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分及银行利息组成。具体划入标准为：35周岁(含35周岁)以下的职工，按本人缴费工资的1%划入;35周岁以上至45周岁(含45周岁)的职工，按本人缴费工资的1.3%划入;45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入;退休人员按本人缴费工资(一次性趸缴的按全市上年度社平工资)的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。

　　(二)个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女所发生的下列费用：

　　1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费用;

　　2. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女预防接种疫苗费用(按规定免费的除外)

　　3. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女健康体检费用。

　　(三)参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

　　第五章　医保待遇管理

　　第二十五条　参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。

　　失业人员在领取失业金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴;失业人员重新就业前，可以选择参加职工医保或居民医保;失业人员就业后，用人单位应为其办理参加职工医保的相关手续，自缴费次月起按规定享受职工医保待遇，同时中止享受居民医保待遇;失业人员达到退休年龄并在当地社保经办机构按月领取养老金后，生活确有困难的，可以在户籍所在地按规定参加居民医保。

　　第二十六条参加了社会基本医疗保险的人员，应到当地的社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”(以下称社保卡)，在未办理社保卡前就医的，参保居民需出示本人身份证或户口簿原件;参保职工可凭原有的社保IC卡就医。社保卡办理后，参保人员凭社保卡就医。

　　第二十七条　参保人持社保卡在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，可由个人账户或现金支付;属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。

　　参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。

　　第二十八条　办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。

　　社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。

　　第二十九条　参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院治疗发生的符合规定的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。

　　第三十条凡属下列情况的医疗费用，医保基金不予支付：

　　(一)到本市非定点医疗机构(急诊除外)、零售药店就诊购药的;

　　(二)因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶、航空器和属于他方责任的意外伤害;

　　(三)因工伤、生育(参加居民医保的除外)、医疗事故发生的医疗费用;

　　(四)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用;

　　(五)预防保健、疗养费用;