惠州市失业保险待遇申请表（可下载）

姓名

身份证件号

性别

联系电话

户籍所在地

省 市 区（县） 镇（街）

失业登记日期

《就业失业登记证》编号

申请待遇类型

□失业保险金（以及求职补贴）
□女性失业期间生育补贴 □外省籍人员一次性失业保险金
□职业技能鉴定补贴 □稳定就业一次性领取失业保险金
□失业死亡待遇 □自主创业一次性领取失业保险金

支付方式

□ 在本市按月享受 □ 转回户籍地 □ 一次性领取

支付银行名称

账户名称

支付账号

本人承诺：
1、有求职要求；
2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参加失业保险；
3、在本市申领失业待遇的同时在本市或异地未有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的情况；
4、按月领取失业金期间，如本人在本市或异地有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇等不符合继续按月领取失业金的情况，本人应及时告知社会保险经办机构，并停止领取失业金。
若违反上述承诺，本人愿意承担相应法律责任。
申请人签名：______________ ______年____月_____日

单位填写部分

单位名称

联系电话

单位社保编号

停保日期

年 月 日

停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费

• 是 □ 否

失业原因
（见背面）

□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同
□（2）用人单位依照《劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同
□（3）用人单位依照《劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同
□（4）用人单位提出解除聘用合同或者用人单位辞退、除名、开除
□（5）劳动者本人依照《劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同

我单位承诺以上由本单位填写内容（单位填写部分）均属实，否则，我单位愿意承担相应法律责任。
单位经办人签名：________ （单位公章）