惠州异地就医申请表下载

导语惠州参保人如需现场申请异地就医的，需要提交《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》。

备案编号：

姓名		性别				险种		1. 职工医保 2. 居民医保
人员类别	1. 异地安置退休人员 2. 异地长期居住人员 3. 常驻异地工作人员 4. 异地转诊人员（自行转院）			登记类别		1. 新增 2. 变更
社会保障号码				社会保障卡卡号（可选）
参保地家庭住址				异地联系地址
联系电话1				联系电话2
转往省（区、市）			地区（市、州）				县（区）
温馨提示 1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：异地转诊（转外就医）人员备案单次有效，属自行转院，报销比例按市外非定点医院执行，不纳入大病二次补偿及惠医保报销。
本人（被委托人）签名					填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型	□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料； □2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。 □3.单位提供证明；
备案有效期	□1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效 □3.有效起止时间：年月日至年月日