2024惠州城乡居民医保报销指南

　　报销条件

　　1.正常享受待遇期内(医保没断缴);

　　2.在定点医疗机构就医;

　　3.符合基本医疗保险“三个目录”(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)范围;

　　4.在起付线以上和封顶线之内;

　　5.符合住院、普通门诊、门诊特定病种、补充医疗保险等相应待遇政策规定。而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

　　报销材料

　　一般可通过联网结算报销医疗费用，联网结算需要提供参保人身份证及社保卡原件；

　　无法联网结算的可提供以下材料：

　　①报销人社保卡原件、代办的还须提供代办人身份证原件;

　　②财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据原件，市内费用的在背面注明未联网结算原因并盖章(盖清晰可辨的收费章、发票专用章或财务专用章);

　　③医院电脑打印的费用明细清单原件;

　　住院费用还需提供以下资料：

　　④出院小结/出院记录;(盖清晰可辨的疾病诊断专用章、科室、住院部专用章)

　　⑤急诊住院的需提供入院记录或首次病程记录复印件;(医院病案室盖清晰可辨的章)

　　⑥市内费用未办理住院登记的还需提供《惠州市社会医疗保险参保人住院身份核实表》;

　　报销比例

　　门诊就医各级医院：

项目	报销比例			单次报销限额	年度限额
	一级医院	二级医院	三级医院
居民医保	75%	转诊、儿童医院：60%，单次限额：60元		70元	800元
慢性病患者门诊发生的长处方医药费用不设单次限额，但不得超过年度限额的50%

　　市内定点医院住院：

险种	基本医疗保险报销比例			统筹基金最高支付限额	补充医疗保险报销比例
	一级医院	二级医院	三级医院
居民	95%	85%	75%	50万	—
起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1600元
县级（含二级）中医院：200元

　　市外住院：

项目	经批准转往广东省高水平医院的			自行转往市外医院（含广东省高水平医院）的
	一级医院	二级医院	三级医院
居民医保	95%	85%	75%	45%
起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1600元
县级（含二级）中医院：200元

　　大病二次补偿：

　　参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用(含住院起付标准)累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。

　　各级医院的产检门诊：

项目	报销比例			最高支付限额
	一级医院	二级医院	三级医院
居民医保	75%			1000元

　　经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干(不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇)，标准为500元。

　　市内定点医疗机构住院生育，因分娩或终止妊娠住院的报销：

项目	市内定点医院报销比例				市外住院终止妊娠或分娩的
	连续缴费满6个月以上的（不含6个月）			连续缴费不满6个月
	一级医院	二级医院	三级医院
居民医保	100%	90%		——	45%

　　特定门诊报销比例：

　　居民医保：患第1至32项、37至40项疾病的，符合规定的医疗费用，基金支付比例为55%，患第33至36项、43至58项疾病的，基金支付比例为95%，2021年1月1日后申请高血压、糖尿病只可在本人选定的普通门诊选点医院使用，医保基金支付比例同普通门诊一致75%。

　　报销流程

　　门诊报销：

　　参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。

　　住院零星报销：

　　参保患者需提供医疗费用发票(原件加盖医院公章)；医疗费用明细汇总清单(原件加盖医院公章)；疾病诊断证明书和出院小结(原件加盖医院公章)；患者社会保障卡(无社保卡的提供身份证)(原件及复印件)；所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人在本市开户的银行账户复印件(仅限本市的七大行：中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)到社保经办机构进行报销。

　　异地就医：

　　已办理异地就医备案登记手续的参保人因病在全国联网结算的医院住院，凭本人身份证及社会保障卡办理联网结算医院入院手续，出院时结清应由个人支付的费用，不再回参保地社保经办机构报销。社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可联网结算，由个人全额垫付后，回参保地所属社保经办机构(含社保所)办理。

　　转院报销：

　　自行前往市外医院住院的，需在所属社保经办机构办理异地就医备案手续后，凭本人身份证、社会保障卡办理入院手续，出院时按自行转院的报销比例。经批准转院到广东省高水平医院住院的参保人，凭本人身份证、社会保障卡、转院证明办理入院手续，出院时按转院住院的报销比例。

　　在广东省高水平医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可联网结算 ，由个人全额垫付后，回参保地所属医保经办机构(含社保所)办理。

　　产前检查及分娩报销：

　　已办理生育备案登记的参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查，所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。

　　异地分娩报销：

　　参保人已作登记备案后需在市外住院终止妊娠或分娩的，应在终止妊娠或分娩之日起1年内持医疗费用发票(盖医院公章原件)、医疗费用汇总清单(盖医院公章原件)、出院诊断证明(盖医院公章原件)、出院小结(盖医院公章原件)、《惠州市异地生育医疗待遇申请表》、社会保障卡原件，所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人的银行账户(仅限七大行：中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)到社保经办机构办理报销手续。超出申请时间，医保基金不予支付。

　　报销地点

　　各区县社保局（点此查看具体地址及电话）